Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
Peraturan Wali Kota Surabaya Nomor 20 Tahun 2025 dan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2023
A. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan dan Pengobatan Dasar | 20.000 | Pasien | Termasuk konsultasi medis dan obat |
| 2 | Pemeriksaan dan Pengobatan Dasar Kunjungan Sore | 25.000 | Pasien | Termasuk konsultasi medis dan obat |
| 3.a | Pemasangan Infus | 30.000 | Tindakan | |
| 3.b | Ganti cairan infus | 20.000 | Tindakan | |
| 4 | Injeksi Intravena | 35.000 | Tindakan | |
| 5 | Injeksi Intramuscular (IM) / Subcutaneous (SC) / Intracutaneus (IC) | 35.000 | Tindakan | |
| 6 | Skin test | 30.000 | Tindakan | |
| 7 | Pengambilan sampel darah | 20.000 | Tindakan | |
| 8 | Bandaging / pemasangan bandage | 20.000 | Tindakan | |
| 9 | Pelepasan / pemasangan drain | 25.000 | Tindakan | |
| 10.a | Sehat | 20.000 | Orang | |
| 10.b | Kelahiran | 20.000 | Orang | |
| 10.c | Visum hidup | 20.000 | Orang | |
| 11 | ECG | 50.000 | Pasien | |
| 12 | Home Care (Home Visit) | 50.000 | Pasien | |
| 13.a | Pemeriksaan visus mata | 20.000 | Pasien | |
| 13.b | Tindakan irigasi mata (trauma kimia) | 30.000 | Tindakan | |
| 13.c | Pengambilan Corpus alienum (benda asing) | 35.000 | Tindakan | |
| 14 | Ekstraksi serumen | 50.000 | Pasien | |
| 14 | Ekstraksi benda asing THT | 50.000 | Pasien | |
| 15 | Irigasi Telinga | 35.000 | Pasien | |
| 16 | Lepas Naso Gastric Tube | 10.000 | Pasien | |
| 17 | Pasang Collar Brace (Neck Collar) | 125.000 | Pasien | |
| 18 | Pelayanan Rekam Medis | 20.000 | Pasien | |
| 19 | Pemasangan Bidai per lokasi | 50.000 | Pasien |
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Sirkumsisi cauter | 300.000 | Tindakan | |
| 2 | Sirkumsisi dengan smart clem | 350.000 | Tindakan | |
| 3 | Insisi Abses | 30.000 | Tindakan | |
| 4 | Ekstraksi Kuku | 50.000 | Tindakan | |
| 5 | Stump plasty | 30.000 | Tindakan | |
| 6 | Ekstirpasi Mata Ikan (Eksisi clavus) | 70.000 | Tindakan | |
| 7.a | 1 - 3 | 41.000 | Jahitan | |
| 7.b | Tambahan per jahitan | 5.000 | Jahitan | |
| 7.c | Angkat / lepas jahitan | 20.000 | Luka | |
| 8 | Ekstirpasi lipoma | 85.000 | Tindakan | |
| 9 | Bulektomi | 100.000 | Tindakan | |
| 10 | Pasang Naso Gastric Tube (NGT) | 25.000 | Tindakan | termasuk AMHP |
| 11 | Jahit 1 Telinga dawir | 50.000 | Telinga | |
| 12 | Cross insisi | 30.000 | Tindakan |
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1.a | Pemeriksaan Kegawatdaruratan | 20.000 | Pasien | |
| 1.b | Observasi UGD (per jam) paling lama 6 jam | 20.000 | Pasien | |
| 2.a | Rawat luka ringan (Kecil < 5 cm) | 25.000 | Luka | |
| 2.a | Rawat luka sedang (5 - 10 cm) | 30.000 | Luka | |
| 2.a | Rawat luka berat (> 10 cm) | 40.000 | Luka | |
| 2.a | Rawat luka gangren | 30.000 | Luka | |
| 2.b | Rawat luka bakar derajat I / regio (kecil) | 40.000 | Luka | |
| 2.b | Rawat luka bakar derajat II / regio (sedang) | 50.000 | Luka | |
| 2.c | Pasang kateter / dower kateter | 45.000 | Tindakan | |
| 2.c | Lepas kateter | 20.000 | Tindakan | |
| 2.d | Pemasangan fiksasi dada | 50.000 | Tindakan | |
| 2.e | Resusitasi Jantung Paru | 75.000 | Tindakan | |
| 3.a | Pemakaian nebulizer (tanpa obat) | 25.000 | Pasien | Menggunakan Aqua pro injeksi |
| 3.b | Pemakaian nebulizer (dengan obat) | 33.000 | Pasien | |
| 3.c | Pelayanan pemakaian infus pump | 21.000 | Pasien | |
| 3.d | Pelayanan pemakaian syringe pump | 20.000 | Pasien | |
| 3.e | Pelayanan pemakaian suction pump | 21.000 | Pasien | |
| 3.f | Pemakaian 1 jam I | 30.000 | Tindakan | |
| 3.f | Pemakaian per jam berikutnya | 7.000 | Tindakan | |
| 4 | Resusitasi Jantung Paru dengan Alat | 100.000 | Tindakan |
D. PELAYANAN PENGOBATAN GIGI
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan Gigi Umum | 20.000 | Pasien | |
| 2 | Pembersihan karang gigi / scaling per Regio | 25.000 | Regio | |
| 3 | Penanganan Dry Socket | 23.000 | Regio | |
| 4 | Pencabutan Gigi Sulung dengan Chlorethyl | 30.000 | Gigi | |
| 5 | Pencabutan Gigi Sulung dengan Injeksi Lokal Anestesi | 35.000 | Gigi | |
| 6 | Pencabutan Gigi Permanent | 40.000 | Gigi | |
| 7 | Pencabutan Gigi Permanent M3 | 70.000 | Gigi | |
| 8 | Pencabutan Gigi Permanent M3 Miring | 100.000 | Gigi | |
| 9 | Insici Abses | 25.000 | Pasien | Ejaan sesuai naskah Perwali |
| 10 | Open Bur | 35.000 | Gigi | |
| 11 | Pulp Capping | 35.000 | Gigi | |
| 12 | Pulpotomi dengan Antibiotika | 0 | Gigi | Tarif Rp 0 sesuai naskah Perwali |
| 13 | Sterilisasi Ruang Pulpa | 20.000 | Gigi | |
| 14 | Pulpotomi | 35.000 | Gigi | |
| 15 | Tumpatan Basis | 0 | Gigi | Tarif Rp 0 sesuai naskah Perwali |
| 16 | Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement | 50.000 | Gigi | |
| 17 | Tumpatan Tetap Composit | 75.000 | Gigi | |
| 18 | Eugenol Tumpatan Sementara | 35.000 | Gigi | |
| 19 | Devitalisasi Pulpa | 35.000 | Gigi | |
| 20 | Tumpatan tetap Fissure sealent | 30.000 | Gigi | |
| 21 | Curetase pocket gingiva | 30.000 | Gigi | |
| 22 | Operculectomy / Gingivectomy / Frenulectomi | 75.000 | Regio | |
| 23 | Flap periodontal | 175.000 | Regio | |
| 24 | Alveolectomy | 50.000 | Regio | |
| 25 | Topical Aplikasi / per regio | 20.000 | Regio | |
| 26 | Kontrol Post Tindakan | 20.000 | Pasien | |
| 27 | Penanganan Trismus | 20.000 | Pasien | |
| 28.a | Plat + 1 Elemen | 150.000 | Pasien | |
| 28.a | Tambahan per Elemen Gigi | 30.000 | Pasien | |
| 28.b | Full Denture per rahang | 600.000 | Pasien | |
| 28.c | Reparasi Prothesa tanpa Klamer | 30.000 | Pasien | |
| 28.c | Reparasi Prothesa dengan 1 Klamer | 50.000 | Pasien | |
| 29.a | Perawatan ortodonti lepasan sederhana | 500.000 | Rahang | |
| 29.b | Kontrol perawatan ortodonti sederhana | 40.000 | Pasien | |
| 30 | Angkat Jahitan Gigi | 25.000 | Jahitan | |
| 31 | Oclusal Grending | 35.000 | Gigi | Ejaan sesuai naskah Perwali |
| 32 | Pencabutan Gigi Permanen dengan komplikasi | 70.000 | Gigi | |
| 33 | Perawatan Jaringan Lunak Rongga Mulut Ringan | 20.000 | Regio |
E. PELAYANAN KIA DAN KB
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan Dasar | 20.000 | Pasien | |
| 2.a | ANC disertai USG | 140.000 | Pasien | |
| 2.a | ANC | 60.000 | Pasien | |
| 2.b | Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan Dasar PNC | 40.000 | Pasien | |
| 3.a | Pap Smear | 125.000 | Pasien | |
| 3.b | See | 35.000 | Pasien | termasuk rangkaian pemeriksaan IVA |
| 3.b | Treat Ringan | 6.000 | Pasien | |
| 3.b | Cryo Therapy | 150.000 | Pasien | |
| 3.c | Inspekulo / Pemeriksaan Dalam (VT) | 27.000 | Pasien | |
| 3.d | Pasang / lepas vagina tampon | 36.000 | Pasien | |
| 3.e | Vagina Hygiene | 27.000 | Pasien | |
| 3.f | Imunisasi TT pengantin / ibu hamil | 20.000 | Tindakan | |
| 4.a | Tindik | 20.000 | Pasien | |
| 4.b | Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak | 20.000 | Pasien | |
| 4.c | Fototerapi | 25.000 | Pasien | |
| 4.d | Perawatan tali pusar | 20.000 | Pasien | |
| 5.a | KB Suntik 3 bulan | 20.000 | Pasien | |
| 5.b | KB Suntik 1 bulan | 20.000 | Pasien | |
| 5.c | KB PIL | 5.000 | Pasien | |
| 5.d | Pasang tanpa komplikasi | 100.000 | Pasien | tidak termasuk alat kontrasepsi |
| 5.d | Pasang dengan komplikasi | 125.000 | Pasien | tidak termasuk alat kontrasepsi |
| 5.d | Cabut / lepas tanpa komplikasi | 100.000 | Pasien | |
| 5.d | Cabut / lepas dengan komplikasi | 150.000 | Pasien | |
| 5.e | Pasang tanpa penyulit | 100.000 | Pasien | tidak termasuk alat kontrasepsi |
| 5.e | Pasang dengan komplikasi | 125.000 | Pasien | tidak termasuk alat kontrasepsi |
| 5.e | Cabut / lepas tanpa komplikasi | 100.000 | Pasien | |
| 5.e | Cabut / lepas dengan komplikasi | 150.000 | Pasien | |
| 6 | Paket Pasca Persalinan | 150.000 | Pasien | Perawatan plasenta, pelatihan memandikan bayi |
F. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | USG Kandungan | 60.000 | Pasien | termasuk print out |
| 2 | Rontgen Foto Dental (gigi) | 35.000 | Film |
G. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS ATAU KONSULTASI KHUSUS
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Gizi (Pojok Gizi) | 10.000 | Pasien | |
| 2.a | Pemeriksaan jenazah | 27.500 | Jenazah | termasuk penerbitan surat kematian |
| 2.b | Pemeriksaan jenazah di luar jam kerja | 50.000 | Jenazah | |
| 3.a | Konsultasi Psikologi | 20.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes IQ | 100.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes Bakat Minat | 130.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes Minat | 75.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes MMPI | 75.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes Rekruitmen (IQ dan Performance Test) | 150.000 | Pasien | |
| 3.b | Tes Kebutuhan | 25.000 | Pasien | |
| 3.b | Konseling | 30.000 | Pasien | |
| 3.c | Terapi Wicara | 50.000 | Pasien | |
| 3.c | Terapi Okupasi | 50.000 | Pasien | |
| 3.d | ECT (Electro Convulsive Therapy) | 75.000 | Pasien | |
| 3.e | Konseling VCT | 20.000 | Pasien | |
| 3.f | Pelayanan Program Terapi Rumatan Metadon | 30.000 | Pasien | |
| 3.g | Terapi Perilaku (Psikolog Klinis) | 50.000 | Pasien | |
| 4.a | Akupuntur | 35.000 | Pasien | |
| 4.b | Akupuntur dg elektro stimulator | 45.000 | Pasien | |
| 4.c | Akupresur | 35.000 | Pasien | Termasuk Totok wajah |
| 4.d | Aromatherapi | 30.000 | Pasien | |
| 4.e | Konsultasi Peracikan Herbal | 10.000 | Pasien | |
| 4.f | Umur 0 - 1 tahun | 20.000 | Pasien | |
| 4.f | Umur > 1 tahun | 25.000 | Pasien | |
| 4.g | Pijat Laktasi | 35.000 | Pasien | |
| 4.h | Akupuntur Dengan Moksa | 75.000 | Pasien | |
| 4.i | Lulur / Boreh | 35.000 | Pasien | |
| 4.j | Fisioterapi | 50.000 | Pasien | |
| 4.k | Terapi Kerokan | 35.000 | Pasien | |
| 4.l | Terapi Kop Kering | 35.000 | Pasien | |
| 4.m | Moksibusi | 35.000 | Pasien | |
| 4.n | Pijat Ibu Hamil | 50.000 | Pasien | |
| 4.o | Pijat Refleksi | 50.000 | Pasien | |
| 4.p | Pijat Swedish | 100.000 | Pasien | |
| 4.q | Pijat Tradisional Durasi 60 Menit | 100.000 | Pasien | |
| 4.r | Pijat Tuina | 35.000 | Pasien | |
| 4.s | Pijat Wajah / Totok Wajah | 45.000 | Pasien | |
| 4.t | Sediaan Pemakaian Luar (Masker) | 35.000 | Pasien | |
| 5 | Terapi Infra Merah | 35.000 | Pasien | |
| 6.a | Imunisasi HPV (non program) | 850.000 | 1x suntikan | Harus 3x suntikan |
| 6.b | Imunisasi Influenza (non program) | 155.000 | Tindakan | |
| 7 | Vaksin DBD | 550.000 | Suntikan | Harus 2x suntikan |
H. PELAYANAN RAWAT INAP
Dasar: Lampiran I Perda Kota Surabaya No. 7 Tahun 2023, huruf A angka 1 - TIDAK diubah oleh Perwali 20/2025, tarif lama masih berlaku
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1.a | Bayi | 40.000 | Hari | |
| 1.b | Anak / Dewasa | 90.000 | Hari | |
| 2 | Asuhan medik (visite) Dokter Umum | 20.000 | Pasien | |
| 3.a | Dokter Umum / Jaga UGD | 10.000 | Pasien | |
| 3.b | Obat / Farmasi | 10.000 | Pasien | |
| 4.a | Minimum nursing care (< 4 jam / hari) | 10.000 | Pasien | |
| 4.b | Parsial nursing care (4-6 jam / hari) | 12.000 | Pasien | |
| 4.c | Total nursing care (7-9 jam / hari) | 15.000 | Pasien | |
| 4.d | Parsial nursing care (4-6 jam / hari) | 12.000 | Pasien | Duplikat dari 4.b pada naskah Perda |
| 4.e | Total nursing care (7-9 jam / hari) | 15.000 | Pasien | Duplikat dari 4.c pada naskah Perda |
I. PELAYANAN PERSALINAN (PONED)
Dasar: Lampiran I Perda Kota Surabaya No. 7 Tahun 2023, huruf A angka 1 - TIDAK diubah oleh Perwali 20/2025, tarif lama masih berlaku
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Persalinan normal | 700.000 | Tindakan | |
| 2 | Persalinan patologis | 1.000.000 | Tindakan | |
| 3 | Hecting Portio | 70.000 | Tindakan | |
| 4 | Hecting Ruptur Perineum Totalis | 70.000 | Tindakan | |
| 5 | Resusitasi asfiksia | 40.000 | Tindakan | |
| 6 | Resusitasi BBL | 25.000 | Tindakan | |
| 7 | Inkubator | 35.000 | Pasien/hari | |
| 8 | Infant warmer | 35.000 | Pasien/hari |
J. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| A.1.a | Darah Lengkap (3 diff): Hemoglobin, Eritrosit, Leukosit, Trombosit/PLT, Hematokrit, Hitung jenis leukosit | 50.000 | Sampel | |
| A.1.b | Laju Endap Darah (LED) | 20.000 | Sampel | |
| A.2.a | Pemeriksaan Golongan Darah | 20.000 | Sampel | Pada naskah tertulis huruf besar 'A'; lihat sheet Catatan |
| B.a | Urine Rutin / Urine Lengkap: Protein, Glukosa Urine / Reduksi, Bilirubin | 20.000 | Sampel | |
| B.b | Pemeriksaan Sedimen Urine (Ca / Cl) | 6.000 | Sampel | |
| B.c | Narkoba: THC/Marijuana, Methamphetamine (MET), Benzodiazepines (BZO), Ecstasy (MDMA), Morphine (MOR), Cocaine, Opiate | 100.000 | Sampel | |
| C | Feses Rutin / Feses Lengkap (Telur Cacing, Amoeba) | 35.000 | Sampel | |
| D.a | Pemeriksaan gula darah stick | 15.000 | Parameter | |
| D.b | Pemeriksaan gula darah fotometer | 23.000 | Parameter | |
| D.c | Pemeriksaan Gula Darah Acak (GDA) | 23.000 | Tindakan | |
| E.a | SGOT / ALAT | 25.000 | Parameter | |
| E.b | SGPT / ALAT | 25.000 | Parameter | |
| F.a | Creatinin | 40.000 | Parameter | |
| F.b | Urea - N (BUN) | 40.000 | Parameter | |
| F.c | Asam Urat Stick | 40.000 | Parameter | |
| F.c | Asam Urat Fotometer | 40.000 | Parameter | |
| G.a | Cholesterol Total | 40.000 | Parameter | |
| G.b | Trigliserida | 40.000 | Parameter | |
| I | EKG | 25.000 | Sampel | Penomoran melompat dari G ke I |
| J.a | HBsAg Rapid | 35.000 | Sampel | |
| J.b | HIV Rapid | 35.000 | Sampel | |
| J.c | HIV konfirmasi (2 kali) | 70.000 | Sampel | |
| J.d | IgG Dengue | 140.000 | Sampel | |
| J.e | IgM Dengue | 140.000 | Sampel | |
| J.f | VDRL | 43.000 | Sampel | |
| J.g | TPHA | 52.000 | Sampel | |
| J.h | RPR | 35.000 | Sampel | |
| J.i | Widal | 35.000 | Sampel | |
| K.a | BTA / TBC | 35.000 | Sampel | |
| K.b | BTA / Kusta | 35.000 | Sampel | |
| K.c | Malaria | 35.000 | Sampel | |
| K.d | VDRL / GO / TPHA (per item parameter) | 35.000 | Sampel | |
| K.e | Pengecatan Gram | 35.000 | Sampel | |
| K.f | Pemeriksaan Jamur | 15.000 | Sampel | |
| K.g | Trichomonas | 15.000 | Sampel | |
| K.i | Sekret vagina | 35.000 | Sampel | Penomoran melompat dari g ke i |
| K.j | Difteri (hapusan) | 35.000 | Sampel | |
| K.k | Plano Test (Tes Kehamilan Urine) | 25.000 | Sampel | |
| L | Pemeriksaan Bilirubin Dengan Alat Jaundice Meter | 50.000 | Sampel | |
| M | Pemeriksaan Hb Stick | 20.000 | Sampel | |
| N | Pemeriksaan Kolesterol Stik | 35.000 | Sampel | |
| O | Pemeriksaan Ns1 | 75.000 | Sampel | |
| P | Pemeriksaan Trigliserida Stik | 40.000 | Sampel | |
| Q | HbA1c | 150.000 | Sampel |
K. PELAYANAN KESEHATAN HAJI DAN PENGUJIAN KESEHATAN
Dasar: Lampiran Perwali Kota Surabaya No. 20 Tahun 2025, huruf A angka 1
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Pemeriksaan Kesehatan Tahap I | 200.000 | Pasien | Sudah termasuk: 1) Pemeriksaan kesehatan dasar; 2) Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (SRQ20); 3) Pemeriksaan Kognitif Mini COG & Clock Drawing Test (CDT4); 4) Pemeriksaan Kesehatan Mental The Abbreviated Mental Test (AMT) SCORE; 5) Pemeriksaan Activity Daily Living (ADL) dg Indeks Barthel; 6) Pemeriksaan Urine Lengkap; 7) Plano Test; 8) Pemeriksaan EKG; 9) Pelayanan Siskohat dan monev |
| 2 | Pemeriksaan Kesehatan Tahap II | 250.000 | Pasien | |
| 3 | Pemeriksaan Kesehatan Untuk Pendidikan | 20.000 | Pasien | |
| 4 | Paket A | 353.000 | Pasien | Gula Darah; Fungsi Hati (SGOT, SGPT); Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin, asam urat); Pemeriksaan lemak (Kolesterol, HDL, LDL, TG) |
| 4 | Paket B | 528.000 | Pasien | Gula Darah; Fungsi Hati (SGOT, SGPT); Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin, asam urat); Pemeriksaan lemak (Kolesterol, HDL, LDL, TG); HbA1C; EKG |
| 5 | Pemeriksaan Kesehatan untuk Asuransi | 50.000 | Pasien | |
| 6 | Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja | 20.000 | Pasien |
L. PELAYANAN RUJUKAN DAN TRANSPORTASI RUJUKAN
Dasar: Lampiran I Perda Kota Surabaya No. 7 Tahun 2023, huruf A angka 1 - TIDAK diubah oleh Perwali 20/2025, tarif lama masih berlaku
| No | Jenis Pelayanan | Biaya (Rp) | Satuan | Keterangan |
|---|---|---|---|---|
| 1.a | Pelayanan pra rujukan | 30.000 | Pasien | |
| 1.b | Dalam Kota Surabaya | 30.000 | Rujukan | |
| 1.b | Luar Kota Surabaya | 65.000 | Rujukan | |
| 2.a | Pemakaian awal 5 km I (10 km - PP) | 70.000 | unit | |
| 2.b | Pemakaian setiap penambahan 1 km berikutnya | 7.000 | unit |